Intake Formulier Qisana Naam:* - selecteer -Dhr.Mw. Voorvoegsel Voornaam Achternaam Adres:* Straat + huisnummer Stad Postcode Telefoon:*E-mailadres:* Geboortedatum:* MM slash DD slash JJJJ Burgerlijke staat:*- selecteer -AlleenstaandSamenwonendGehuwdGescheidenVerweduwd Bent u onder behandeling bij een arts/medisch specialist?*- selecteer -JaNeeNee, nog nietNee, niet meerWaarvoor bent of was u onder behandeling en bij wie?* Gebruikt u medicijnen?*- selecteer -JaNeeNee, nog nietNee, niet meerWaarvoor gebruikt(e) u medicijnen, hoeveel en welke?* Gebruikt u voedingssupplementen?*- selecteer -JaNeeNee, nog nietNee, niet meerWaarom gebruikt(e) u voedingssupplementen en welke?* Wat is de voornaamste klacht?* Wanneer is/zijn de klacht(en) ontstaan, en was er een aanleiding?* Slaapt u over het algemeen goed?*- selecteer -JaNeeWisselendHeeft u een normale en regelmatige stoelgang?*- selecteer -JaNeeWisselendConsistentie Stoelgang:*- selecteer -VastBrijerigZachtWaterigWisselendHeeft u (vermoedelijk) last van voedselintoleranties en/of allergieën?*- selecteer -JaNeeWeet ik nietWelke voedingsmiddelen zijn dit?* Welk cijfer zou u uw gezondheid geven op dit moment? (1=slecht/10=goed)*- selecteer -12345678910CommentsDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd. Δ
WhatsApp ons